保健所対策にもつながる?カルテの書き漏らしがなくなります。

2018.05.23

WEB問診システムをお探しですか?
それでは早速始めましょう!

今回は、導入を決定された先生が、導入の決め手となった下記の理由に関して、詳しく説明したいと思います。
「保健所による、カルテ抜き打ちチェックへの対策につながる」

保健所による適時調査(抜き打ちチェック)
開業後にも定期的に行われる保健所による適時調査とは具体的にはどのようなものなのでしょうか?

上適時調査とは、保健所への施設基準の届出に則って実際に適切に実施されているか否かをチェックする調査です。入院基本料などの基本診療料から、医学管理・検査・処置・手術など、届出要項と異なるところがないかの確認が行われます。

基本的には、レセプトと診療実態の整合性について問われるものではないので、カルテ記録を提出する必要性はないですが、実際は、診療の手順や様式の確認といった調査の流れの中で、電子カルテの開示を求められることが一般的です。

カルテをしっかり記載していないと、レセプトが打ち切られる
電子カルテの開示を求められた際に、 処方薬に対してその処方に至った説明がカルテにほとんど記載がない場合には、保健所の方々から詰められることもあります。

具体的には、再診の患者さんでカルテに「Do処方」とのみ記載している場合や、初診の患者さんで「#急性上気道炎 右記処方」とのみ記載している場合などです。もしかしたら心当たりのある先生もいらっしゃるのではないでしょうか?

経験を積まれた先生ほど、患者さんを見た際にパッと必要な検査や治療方法が思い浮かぶので、全部頭の中で処理してしまい、わざわざカルテに書き残すインセンティブがなくなります。次の患者さんも待っていますので、カルテに詳細に書き残す時間もなかなか取れません。
また、スポットのバイトで働きにきた医師は、常勤医や院長先生と比較すると、カルテにしっかり書き残すというインセンティブが少ないため(今回は助っ人で、主には給料目的で来たので、カルテは最小限でもいいやと思ってしまう人もいるでしょう)、最小限の記載になってしまう傾向があります。

院長先生も、雇っている全ての医師のカルテ記載のチェックまでは不可能ですから、いきなり保健所によるカルテチェックが行われた際に、「しっかりカルテを記載していないじゃないか?」と突っ込まれて、レセプトが打ち切られる可能性があるわけです。今回導入を決定された先生は、こうしたカルテの抜き打ち調査で、 大変苦虫を噛み潰した思いがあったとのことでした。

WEB問診を有効活用することで、患者さんの主訴の書き漏らしがなくなる
さて、ここで電子カルテに取り込める Web 問診システムを使うとどのようになるでしょうか?

紙の問診票の時に、医師(もしくは医療事務)が行なっていた「紙の問診票を見ながら患者さんの主訴を電子カルテに打ち込む」という作業がなくなります。それに加えて、 患者さんが自ら記入した主訴や現病歴、既往歴がそのまま電子カルテに入ってきますので、医師(もしくは医療事務)の労力をかけずに、患者さんの主訴をしっかり電子カルテに記録として残すことができます。これにより、保健所から抜き打ちのカルテチェックが来た場合でも、堂々とカルテ内容を見せることができるようになるでしょう。


以上見てきたように、WEB問診を電子カルテと連携することで、患者さんの主訴を労力をかけずに電子カルテに記録として残すことが可能になります。もし、紙問診での運用方法に悩んでいらっしゃったり、WEB問診システムをご検討の先生がいらっしゃいましたら、是非お気軽にご相談下さい。WEB問診システムの活用方法をご案内させていただきます。