2021年6月17日開催の第18回問診アカデミーで、にいがた乳腺クリニックの院長の長谷川先生に「
メルプを使った紹介状自動作成の方法」について伺いました。

▼目次
・メルプを使った紹介状の自動作成
・メルプカルテ記載文言で【】を活用して見やすく表示

吉永
今回はにいがた乳腺クリニックの長谷川先生にお越しいただいて、メルプを使った紹介状の自動作成について伺っていきたいと思います。よろしくお願いします。

長谷川
よろしくお願いします。まずこちらは、癌が疑われる症状で来院されたデモ患者さんのメルプ問診票から電子カルテの2号用紙に転記したものになります。

【初診】から【当院受診のきっかけ】までが問診票からコピーしてきたものになります。その下からが当院の実際のカルテになります。セット登録をしてあるので、その中でコストを含めてカルテ上の必要事項が出るような形になっています。

現病歴、視触診は手入力です。マンモグラフィーの所見は画像診断の画面で入力したものをコピー＆ペーストをしています。エコーは二種類使用しており、オートスキャンエコーはその所見用紙がPDF化されるのでそれを貼り付けてエコー追加しようと考えています。

診察室でのエコー再検の部分は手入力ですが、乳腺エコーの一般的な入力項目をこの順番で書くということを決めているので、口頭で所見を伝え、クラークが入力するという形です。そして、カテゴリーをつけ、組織推定をして方針としてはＣＮＢをしますというところまで出来ています。

癌の確定がついたというときにどのように診療情報提供書に入れているかというと、Wordをダウンロードしてそこに書き込むという形です。

これが当院の電子カルテの紹介状なので、ここにコピー＆ペーストをします。そして、不要な部分を削除し、整えます。

全自動エコーは画像のデータを提供しても紹介先で専用のアプリケーションがないと見られないので使っていないです。

最後に結果説明と治療経過を書いて終わりです。実際には治療経過の先の告知を誰と誰にしましたということや手術後の経過観察しますので、「紹介よろしくお願いします」という文章も添えています。

吉永
なるほどですね。詳しくありがとうございます。
こちらの紹介状は、先生の方から大学病院に検査依頼するものではなくて治療経過を報告するためのものですか。

長谷川
そうですね。治療経過報告と画像依頼のやり方はどちらも同じです。既往歴や合併症の部分も問診票の方からペーストするだけです。また、現病歴から先も実際のカルテ内容をコピー＆ペーストしているだけです。治療経過の部分だけ多少書く程度です。

乳がんが確定した後の治療依頼だと、記載する内容が決まり切っていますので、そこはひな形を使っています。検査依頼の方が治療経過や画像の所見などの入力が多くなるので、依頼内容が分かるように細かくなると思います。

吉永
既往歴および家族歴がメルプで入っているということですが、内科でここまで詳しく取られている例はあまり見ないです。

長谷川
最初の既往歴などを聞く段階で前例にこれを聞いており、この情報から乳がんのリスク因子の部分が一緒に入っていることや、マンモグラフィーや全自動エコーの禁忌肢がないかどうかなどを一緒に聞けるようにと思っているので、実際来院されて癌じゃなかった方でも、リスク因子として例えばこの方は母親が乳がんで40歳というようであれば母親が乳がんのリスク因子であるので、通常よりも乳がんリスクが上がりますという話をすることや、自己触診の話をより詳しくするということにつなげています。

吉永
ここまで書いてあれば、受ける側の先生としては2回目聞くということがなくて楽ですね。

長谷川
そうですね。遺伝性乳がん、巣がん症候群のピックアップのためには家族歴を詳細に聞く必要がありそこを逃さないように何度も聞くというのが大事です。

少なくとも初診の時点で一度聞いてさらに治療施設の方で聞いて、場合によっては治療方針を決める段階で遺伝子検査やカウンセリングをしてから手術の術式や薬物療法の内容を変えていくというところまで必要になります。

また、月経状況も手術後の薬物療法を決めるために大事なので聞く必要があります。はじめに聞いておけば手術後の薬物療法選択の時にも困りません。治療するときに人用となる情報を極力聞けるようにしています。また、健診の内容にもかかわる内容なので癌ではなかった人には今後の検診という形でフィードバックをしています。

吉永
紹介状のために逆算しながら問診作成されたのかなと思いますが、作成の項目や表示の仕方で工夫された点などはありますか。

長谷川
最初に自覚症状なしまではすべての患者様に聞いていますが、妊娠歴より先は任意にしています。リスクの話が必要ないという方は妊娠歴から先はなくても問診票は終わるという形になっています。

吉永
そういった方はいらっしゃいますか。

長谷川
ほぼいませんね。任意と書いてあっても入れない方はほぼいらっしゃらなくてその項目から、今後の検診について聞きたいというニーズが多いという風に感じています。

吉永
なるほどですね。妊娠歴など各問診の質問項目を【】を使用し表示していますが、何か理由はありますか。

長谷川
【】がない場合ですと項目が見つけにくかったので【】をつけました。

吉永
確かに見やすいですね。妊娠歴や出産歴など関連している項目が1行にまとめられているということですね。

長谷川
そうですね。

吉永
私の方からは一通り伺えたと思います。先生の方で何かありますか。

長谷川
問診票を作りこめば作りこむほどその後がコピー＆ペーストだけで済むので楽になったと思います。また、最初はこのような完成された形ではなくいろいろ試行錯誤しました。

吉永
患者さんから問診の量が多いということを言われることはないですか。

長谷川
特にないですね。

吉永
わかりました。ありがとうございました。

では次回の問診アカデミーについてのアナウンスをさせていただきます。次回は6月17日木曜日耳鼻科になります。酒井先生にお越しいただきまして特に耳鼻科の中でも舌下免疫療法、アレルギー検査の質問について詳しく作成されていますのでその部分を中心に伺いたいと思っています。

本日はお忙しい時間でしたが長谷川先生ありがとうございました。

長谷川
ありがとうございました。